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天水市城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險
時間：2014-03-10 11:08:37　來源：
天水市城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一基金收支管理、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程管理。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以縣區(qū)為統(tǒng)籌單位，實行屬地化管理。
一、住院起付線（門檻費）
住院起付線（門檻費）是指使用統(tǒng)籌基金前必須由個人支付的醫(yī)療費用額度。起付標準按參保人員在一個年度內(nèi)首次住院時的醫(yī)院級別確定。
職工：三級醫(yī)院800元，二級醫(yī)院400元；
居民：300元。
職工當(dāng)年再次住院者，起付標準可依次降低100元，但不能低于首次起付標準的50%。居民不降。
二、統(tǒng)籌基金支付標準
統(tǒng)籌基金支付標準是指醫(yī)保中心與醫(yī)院協(xié)議支付的醫(yī)保就診次均費用額度，不包含患者自付部分。
2012年  職工：3500元，居民：2500元；
2013年  職工：4000元，居民：2600元；
三、最高支付限額
    最高支付限額是指醫(yī)保統(tǒng)籌基金在一個年度內(nèi)累計支付給一名參保患者的最高金額限度。
天水市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險最高支付限額為6萬元。大額醫(yī)療保險最高支付限額為26萬元，在醫(yī)保中心或商業(yè)保險機構(gòu)支付。
四、報銷比例
報銷比例見下表：
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居民連續(xù)繳費，每滿一年，從次年起統(tǒng)籌基金支付住院費的比例提高1個百分點，最高可提高5個百分點（即最高可報銷80％）。
五、特殊病種（大�。�
凡患惡性腫瘤，心肌梗塞，腦出血，腦梗死，尿毒癥，且住院統(tǒng)籌支付金額在定額150%以上的患者，可申請?zhí)厥獠》N補助。
六、部分報銷項目
部分報銷項目是指先由個人自付10%，剩余部分納入統(tǒng)籌基金按分段累計進行報銷的項目。乙類藥品、特殊檢查、特殊治療、特殊衛(wèi)生材料費等屬于部分報銷項目。
七、外傷界定
非第三方責(zé)任外傷患者，在入院三個工作日內(nèi)主管醫(yī)生填寫《外傷調(diào)查認定登記表》，由患者所在單位（社區(qū)）、醫(yī)保部對外傷原因進行界定。如為自傷、自殘、酗灑等或有第三方責(zé)任的按自費結(jié)算。
八、住院、結(jié)算流程
住院治療
開住院證→在入院處繳押金、辦住院手續(xù)→持單位及所在縣區(qū)醫(yī)保中心介紹信、住院證、《醫(yī)保手冊》、身份證→在三個工作日內(nèi)到住院大廳醫(yī)保窗口登記→將《醫(yī)保手冊》、介紹信交科室護士長保管→治療結(jié)束→持出院通知、出院證明、診斷證明、病案首頁、押金條、《醫(yī)保手冊》、介紹信→到住院大廳醫(yī)保窗口結(jié)算。
未按時登記者按自費結(jié)算。
九、介紹信相關(guān)說明
（一）天水市市直單位職工、離休干部，持住院證、《醫(yī)保手冊》、身份證，到單位開具介紹信即可辦理登記手續(xù)。
（二）天水市各縣區(qū)職工及居民，除單位或社區(qū)介紹信外，還需所屬縣區(qū)醫(yī)保中心介紹信。
（三）靈活就業(yè)人員，持住院證、《醫(yī)保手冊》、身份證，直接到醫(yī)保中心開具介紹信。
十、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院
在本院住院，因條件限制確需轉(zhuǎn)往本市行政區(qū)域外就醫(yī)的城鎮(zhèn)職工，由主管醫(yī)生開具診斷證明，征得科主任簽名同意后到醫(yī)院醫(yī)保部辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，并報同級醫(yī)保中心審批備案。
城鎮(zhèn)居民患者須三級醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。
轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率＜同期醫(yī)保住院患者3%。
十一、異地就醫(yī)
在我市境外因突發(fā)急、危重病需在異地住院治療的患者，應(yīng)在入院五個工作日內(nèi)將醫(yī)院名稱、科室、床號、所患疾病等情況，告知所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。其發(fā)生的就醫(yī)費用先由本人墊付，就醫(yī)結(jié)束后，憑《醫(yī)保手冊》、就醫(yī)發(fā)票、病歷首頁復(fù)印件、出院證明、費用明細清單、用人單位或所在地醫(yī)保中心介紹信，到同級醫(yī)保中心辦理報銷手續(xù)。
未按規(guī)定備案或手續(xù)不齊的患者，醫(yī)保中心不予報銷醫(yī)療費用。
十二、二次入院
因同一病種，在間隔時間少于15天內(nèi)，在同一科室再次住院治療的視為二次入院。如為二次入院者，主管醫(yī)生須報醫(yī)院醫(yī)保部審批，且醫(yī)保中心只按當(dāng)年定額標準支付一次費用。
 
 

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