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時(shí)間:2015-02-12 15:57:12 來源:

為加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理工作,提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染預(yù)防與控制水平,落實(shí)《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范,制定本要求。本要求適用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
一、組織管理
(一)健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理體系,實(shí)行主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)制,配備醫(yī)院感染管理專(兼)職人員,承擔(dān)醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)咨詢、指導(dǎo)工作。相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)過上級衛(wèi)生計(jì)生行政部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的醫(yī)院感染管理知識(shí)崗位培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。
(二)制定符合本單位實(shí)際的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度,內(nèi)容包括:清潔消毒與滅菌、隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)源性感染預(yù)防與控制措施、醫(yī)源性感染監(jiān)測、醫(yī)源性感染暴發(fā)報(bào)告制度、一次性使用無菌醫(yī)療器械管理、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)、醫(yī)療廢物管理等。
(三)醫(yī)院感染管理專(兼)職人員負(fù)責(zé)對全體職員開展醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)、掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)。
二、基礎(chǔ)措施
(一)布局流程應(yīng)遵循潔污分開的原則,診療區(qū)、污物處理區(qū)、生活區(qū)等區(qū)域相對獨(dú)立,布局合理,標(biāo)識(shí)清楚,通風(fēng)良好。
(二)環(huán)境與物體表面一般情況下先清潔再消毒。當(dāng)其受到患者的血液、體液等污染時(shí),先去除污染物,再清潔與消毒。清潔用具應(yīng)分區(qū)使用,標(biāo)志清楚,定位放置。
(三)醫(yī)療器械、器具、物品的消毒滅菌應(yīng)達(dá)到如下要求:
1.進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須滅菌;耐熱、耐濕的手術(shù)器械,應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌,不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。
2.接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須消毒。
3.各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。
4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。
5.被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品,應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》(WS/T367-2012)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(四)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)消毒供應(yīng)室的,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分:清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》(WS310.2-2009)規(guī)定對可重復(fù)使用的醫(yī)療器械進(jìn)行清洗,并使用壓力蒸汽滅菌法滅菌(“5.8.1.壓力蒸汽滅菌”節(jié)選見附件1)。沒有設(shè)置消毒供應(yīng)室的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),可以委托經(jīng)地級市以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門認(rèn)定的醫(yī)院消毒供應(yīng)中心,對可重復(fù)使用的醫(yī)療器械進(jìn)行清洗、消毒和滅菌。
(五)無菌物品、清潔物品、污染物品應(yīng)當(dāng)分區(qū)放置。無菌物品必須保持包裝完整,注明物品名稱、滅菌日期、失效日期,以及檢查打包者姓名或編號、滅菌器編號、滅菌批次號等標(biāo)識(shí),按滅菌日期順序置于無菌物品存放柜內(nèi),并保持存放柜清潔干燥。
(六)從無菌容器中取用無菌物品時(shí)應(yīng)使用無菌持物鉗(鑷)。從無菌容器(包裝)中取出的無菌物品,雖未使用也不可放入無菌容器(包裝)內(nèi),應(yīng)重新滅菌處理后方可使用。
(七)一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一采購,購入時(shí)索要《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》及附件、《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》等證明文件,并進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收,建立出入庫登記賬冊。用前應(yīng)檢查小包裝的密封性、滅菌日期及失效日期,進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有相應(yīng)的中文標(biāo)識(shí)等,發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)不得使用。使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí),應(yīng)當(dāng)立即停止使用,并及時(shí)上報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管部門。使用后的一次性使用醫(yī)療用品按醫(yī)療廢物進(jìn)行處置。
(八)應(yīng)根據(jù)消毒對象選擇消毒劑的種類,所用的消毒劑必須由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一采購,購入時(shí)索要《消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證》、《消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價(jià)報(bào)告》等證明文件,建立進(jìn)貨驗(yàn)收和出入庫登記賬冊。嚴(yán)格按照消毒劑使用說明書中的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)正確使用。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握消毒劑的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時(shí)間、影響因素等,保證消毒效果的可靠。具體選擇原則和適用方法參照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范(2012年版)》(WS/T367-2012)“附錄C常用消毒與滅菌方法”的要求(節(jié)選見附件2)。
(九)嚴(yán)格掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,合理使用抗菌藥物。規(guī)范抗菌藥物的種類、劑量、給藥時(shí)間和途徑,嚴(yán)格遵循“能口服的不注射,能肌肉注射的不靜脈注射”的用藥原則。
(十)提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性和正確率,特別是在診斷、治療、護(hù)理等操作前后嚴(yán)格實(shí)施手衛(wèi)生。有關(guān)要求參照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》(WS/T313-2009)(節(jié)選見附件3)。
(十一)醫(yī)護(hù)人員診療操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。
(十二)診療工作應(yīng)當(dāng)遵循《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》(WS/T311-2009),按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則做好防護(hù)工作。
(十三)使用后的銳器應(yīng)當(dāng)立即棄置于符合規(guī)定的利器盒內(nèi)。嚴(yán)禁用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器,落實(shí)防止銳器傷的各項(xiàng)措施。
(十四)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕2號),掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)生3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)或5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí),應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報(bào)告,并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。
三、重點(diǎn)部門
(一)手術(shù)室
1.獨(dú)立設(shè)置、分區(qū)明確、流程規(guī)范、標(biāo)識(shí)清楚、清潔衛(wèi)生。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清潔消毒處理。
2.凡進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)更換手術(shù)室專用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手術(shù)和感染手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行,如在同一手術(shù)間進(jìn)行,應(yīng)先安排非感染手術(shù)、再安排感染手術(shù)。
3.手術(shù)器械與物品使用后盡快清洗,器械必須一用一滅菌,清洗、包裝、滅菌應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。耐濕耐高溫器械與物品應(yīng)使用壓力蒸汽滅菌。滅菌后的手術(shù)器械包應(yīng)存放在清潔干燥的存放柜內(nèi)。
4.麻醉用具定期清潔、消毒。可復(fù)用喉鏡、螺紋管、面罩、口咽通道、簡易呼吸器等須“一人一用一消毒”,清潔、干燥、密閉保存。
(二)產(chǎn)房、人流室
1.區(qū)域相對獨(dú)立、分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚,鄰近母嬰室和新生兒室;建議產(chǎn)房(人流室)使用面積不少于20m2。
2.凡進(jìn)入產(chǎn)房(人流室)人員應(yīng)更換產(chǎn)房專用衣、帽、一次性醫(yī)用外科口罩、鞋,嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。接觸產(chǎn)婦所有診療物品應(yīng)“一人一用一消毒或滅菌”,產(chǎn)床上的所有織物均應(yīng)“一人一換”。
3.對傳染病或疑似傳染病的產(chǎn)婦及未進(jìn)行經(jīng)血傳播疾病篩查的產(chǎn)婦,應(yīng)采取隔離待產(chǎn)、隔離分娩,按消毒隔離制度及規(guī)程進(jìn)行助產(chǎn),所用物品做好標(biāo)識(shí)單獨(dú)處理。分娩結(jié)束后,分娩室應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒。
人流室參照產(chǎn)房執(zhí)行。
(三)口腔科
1.布局合理,診療室和器械清洗消毒室應(yīng)分開設(shè)置。如開展拔牙、口腔外傷縫合等項(xiàng)目的應(yīng)設(shè)置口腔外科診室。器械、器具等診療用品配置數(shù)量應(yīng)與診療工作量相符合,使用防虹(回)吸手機(jī)。
2.進(jìn)入患者口腔內(nèi)的所有診療器械,根據(jù)診療需要和消毒滅菌原則,必須達(dá)到一人一用一消毒或滅菌的要求。在進(jìn)行可能造成粘膜破損的操作時(shí),所用器械必須滅菌。
3.口腔綜合治療椅、操作臺(tái)面及所使用儀器、物體表面至少每天清潔和消毒,有血液、體液污染應(yīng)立即清潔消毒。
(四)中醫(yī)臨床科室
1.保持物體表面及診療床清潔,定期更換床單、枕套等,如被污染應(yīng)及時(shí)更換。配有洗手設(shè)施和干手用品。
2.進(jìn)行針灸穿刺操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程,正確進(jìn)行穿刺部位的皮膚消毒;針灸針具(毫針、耳針、頭針、長圓針、梅花針、三棱針、小針刀等)做到“一人一針一用一滅菌”,火罐“一人一用一消毒”。
3.進(jìn)行拔罐、刮痧、中藥足浴等操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程,必要時(shí)進(jìn)行操作部位的皮膚消毒;相關(guān)器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一滅菌”。
4.一次性針灸針具、中藥足浴一次性塑料袋連同足浴液嚴(yán)禁重復(fù)使用,用后按損傷性醫(yī)療廢物處理;可重復(fù)使用的針灸針具及拔罐、刮痧、中藥足浴器具、物品使用后按規(guī)定進(jìn)行清洗與滅菌。
(五)治療室、換藥室、注射室
1.保持室內(nèi)物體表面、地面清潔。室內(nèi)應(yīng)設(shè)流動(dòng)水洗手池,洗手液、干手設(shè)施(用品),速干手消毒劑等;手消毒劑應(yīng)標(biāo)啟用時(shí)間,在有效期內(nèi)使用。
2.治療車、換藥車上物品應(yīng)擺放有序,上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū);利器盒放置于治療車的側(cè)面;進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有速干手消毒劑。
3.各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按照先清潔傷口、后感染傷口依次進(jìn)行。特殊感染傷口如:炭疽、氣性壞疽等應(yīng)就地(診室或病室)嚴(yán)格隔離,處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒,不得進(jìn)入換藥室。感染性敷料應(yīng)棄置于雙層黃色防滲漏的醫(yī)療廢物袋內(nèi)并及時(shí)密封。
(六)普通病房
1.床單元應(yīng)定期清潔,遇污染時(shí)及時(shí)清潔與消毒。直接接觸皮膚的床上用品一人一換,遇污染及時(shí)更換。
2.病人出院或死亡后應(yīng)對床單元及其相鄰區(qū)域進(jìn)行清潔和終末消毒。
四、重點(diǎn)環(huán)節(jié)
(一)安全注射
1.進(jìn)行注射操作前半小時(shí)應(yīng)停止清掃地面等工作,避免不必要的人員活動(dòng)。嚴(yán)禁在非清潔區(qū)域進(jìn)行注射準(zhǔn)備等工作。
2.配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時(shí),嚴(yán)格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用”。
3.盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無法避免時(shí),應(yīng)保證“一人一針一管一用”,嚴(yán)禁使用用過的針頭及注射器再次抽取藥液。
4.抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時(shí)間,放置時(shí)間超過2小時(shí)后不得使用;啟封抽吸的各種溶媒超過24小時(shí)不得使用。滅菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開,使用時(shí)間不得超過24小時(shí),提倡使用小包裝。
5.盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應(yīng)密閉保存,每周更換2次,同時(shí)更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精,啟封后使用時(shí)間不超過7天。
6.藥品保存應(yīng)遵循廠家的建議,不得保存在與患者密切接觸的區(qū)域,疑有污染時(shí)應(yīng)立即停止使用并按要求處置。
(二)各種插管后的感染預(yù)防措施
1.氣管插管:如無禁忌,患者應(yīng)采用床頭抬高30-45度體位,且盡可能采用無創(chuàng)通氣;吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作;重復(fù)使用的呼吸機(jī)管道、霧化器須滅菌或高水平消毒。呼吸機(jī)管道如有明顯分泌物污染應(yīng)及時(shí)更換;濕化器添加水應(yīng)使用無菌水每天更換。對危重病人須注意口腔衛(wèi)生,實(shí)施正確的口腔護(hù)理。
2.導(dǎo)尿管:采用連續(xù)密封的尿液引流系統(tǒng);懸垂集尿袋并低于膀胱水平,不接觸地面。采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。不常規(guī)使用抗菌藥物沖洗膀胱預(yù)防感染。保持會(huì)陰部清潔干燥。
3.血管內(nèi)置管:開展血管內(nèi)置管的使用、維護(hù)及相關(guān)感染的預(yù)防與控制培訓(xùn);保持插管部位清潔,有污染時(shí)及時(shí)更換敷貼;血管導(dǎo)管的三通鎖閉閥要保持清潔,發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時(shí)及時(shí)更換。每日評估,及時(shí)撤管。
(三)手術(shù)操作
1.擇期手術(shù)病人術(shù)前清潔手術(shù)部位皮膚,備皮應(yīng)當(dāng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行,手術(shù)切口皮膚消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合手術(shù)要求。手術(shù)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》(WS/T313-2009)的要求做好洗手和外科手消毒(節(jié)選見附件3)。
2.對于需要引流的手術(shù)切口,應(yīng)當(dāng)首選密閉負(fù)壓引流,盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置合適的部位進(jìn)行置管引流,確保引流充分。術(shù)后保持引流通暢,根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。
3.術(shù)中保持患者體溫正常,防止低體溫。
(四)超聲檢查
1.超聲探頭(經(jīng)皮膚,黏膜或經(jīng)食管、陰道、直腸等體腔進(jìn)行超聲檢查)須做到一人一用一消毒或隔離膜等。
2.每班次檢查結(jié)束后,須對超聲探頭等進(jìn)行徹底清潔和消毒處理,干燥保存。
(五)醫(yī)療廢物管理
1.當(dāng)?shù)赜嗅t(yī)療廢物集中處置單位的醫(yī)療機(jī)構(gòu),醫(yī)療廢物嚴(yán)格分類、收集后,置于醫(yī)療廢物暫存處的周轉(zhuǎn)箱內(nèi),并與醫(yī)療廢物集中處置單位進(jìn)行交接登記,記錄單至少保存3年。
2.自行處置的醫(yī)療廢物能夠焚燒的及時(shí)焚燒,不能焚燒的可采取消毒并毀形后填埋處理。
3.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)污水處理應(yīng)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)水污染物排放標(biāo)準(zhǔn)》(GB18466-2005)的相關(guān)要求進(jìn)行,有條件的或20張床位及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備污水處理設(shè)施,并設(shè)專(兼)職人員負(fù)責(zé),健全制度,明確職責(zé);設(shè)備運(yùn)行正常,藥品按時(shí)投放、定期進(jìn)行監(jiān)測,登記項(xiàng)目齊全,資料保存完整,污水排放符合國家標(biāo)準(zhǔn)。沒有條件的或20張床位以下的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物,應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定嚴(yán)格消毒,達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排放。
 
 
 

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