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就醫(yī)指南

中東呼吸綜合征病例診療方案（2015年版）

時(shí)間：2015-06-30 11:48:52　來源：

一、前言
2012年9月沙特首次報(bào)告了2例臨床表現(xiàn)類似于SARS的新型冠狀病毒感染病例。2013 年5月23日，世界衛(wèi)生組織（WHO）將這種新型冠狀病毒感染疾病命名為“中東呼吸綜合征”(Middle East Respiratory Syndrome，MERS)。截至2015年6月10日，全球共有25個(gè)國家累計(jì)報(bào)告MERS實(shí)驗(yàn)室確診病例1231例，其中死亡451例，病死率37.0%。韓國自2015年5月20日確診首例輸入性病例，截至6月10日，累計(jì)報(bào)告確診病例108例，其中死亡9例。
根據(jù)WHO通報(bào)的MERS疫情，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)《中東呼吸綜合征病例診療方案（2014年版）》進(jìn)行修訂。
二、病原學(xué)
中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）屬于冠狀病毒科,β類冠狀病毒的2c亞群，是一種具有包膜、基因組為線性非節(jié)段單股正鏈的RNA病毒。病毒粒子呈球形，直徑為120-160 nm�；蚪M全長約30kb。病毒受體為二肽基肽酶4（Dipeptidyl peptidase 4，DPP4, 也稱為CD26），該受體與ACE2類似，主要分布于人深部呼吸道組織，可以部分解釋MERS臨床癥狀嚴(yán)重性。2014年分別從沙特地區(qū)一個(gè)MERS-CoV感染病人及其發(fā)病前接觸過的單峰駱駝體內(nèi)分離出基因序列完全相同的MERS-CoV，同時(shí)在埃及、卡塔爾和沙特其他地區(qū)的駱駝中也分離到和人感染病例分離病毒株相匹配的病毒，并在非洲和中東的駱駝中發(fā)現(xiàn)MERS-CoV抗體，因而駱駝可能是人類感染來源。但不排除蝙蝠或其他動(dòng)物也可能是中東呼吸綜合征冠狀病毒的自然宿主。
該病毒被病原學(xué)特征仍不完全清楚，病毒結(jié)構(gòu)、性狀、生物學(xué)和分子生物學(xué)特征還有待于進(jìn)一步的研究。
三、流行病學(xué)
截至2015年6月10日，中東呼吸綜合征已在中東地區(qū)（10個(gè)：沙特、阿聯(lián)酋、約旦、卡塔爾、科威特、阿曼、也門、埃及、黎巴嫩和伊朗）、歐洲（8個(gè)：法國、德國、意大利、英國、希臘、荷蘭、奧地利和英國）、非洲（2個(gè)：突尼斯和阿爾及利亞）、亞洲（4個(gè)：馬來西亞、菲律賓、韓國、中國）與美洲（1個(gè)：美國）等25個(gè)國家報(bào)告。自MERS發(fā)現(xiàn)以來，包括沙特、韓國、阿聯(lián)酋、英國、法國等在內(nèi)的國家報(bào)告了至少10起聚集病例，多發(fā)生在醫(yī)院和家庭。此次韓國中東呼吸綜合征疫情的多數(shù)病例為醫(yī)院感染。
根據(jù)目前已知的病毒學(xué)、臨床和流行病學(xué)資料，中東呼吸綜合征冠狀病毒已具備一定的人傳人能力，雖然大多數(shù)第二代病例發(fā)生在醫(yī)務(wù)人員、在院的其他病人或探視的家屬，尚無證據(jù)表明該病毒具有持續(xù)人傳人的能力，但應(yīng)警惕社區(qū)傳播的可能性。
MERS-CoV的確切來源和向人類傳播的準(zhǔn)確模型尚不清楚。從現(xiàn)有的資料看，單峰駱駝可能為MERS-CoV的中間宿主。人可能通過接觸含有病毒的單峰駱駝的分泌物、排泄物（尿、便）、未煮熟的乳制品或肉而感染。而人際間主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸患者的分泌物或排泄物而傳播。
由于我國與中東地區(qū)、韓國等疫情發(fā)生地存在商務(wù)、宗教交流、旅游等人員往來，不能排除疫情輸入風(fēng)險(xiǎn)。盡管輸入性疫情引發(fā)我國境內(nèi)大范圍播散的風(fēng)險(xiǎn)較低，但仍應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測可能來自疫情發(fā)生地的輸入性病例。
四、發(fā)病機(jī)制和病理
MERS的發(fā)病機(jī)制可能與SARS有相似之處，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。冠狀病毒入侵首先通過表面的S蛋白和（或）HE蛋白與宿主細(xì)胞的表面受體相結(jié)合。第一群冠狀病毒（HCoV-229E）能特異地與人類氨肽酶N(aminopeptidase)結(jié)合。第二群冠狀病毒（如HCoV-NL63和SARS-CoV）與ACE2 結(jié)合，還可同時(shí)與9-O-乙酰神經(jīng)氨酸分子結(jié)合。中東呼吸綜合征冠狀病毒的受體則為DPP4。病理主要表現(xiàn)為：肺充血和炎性滲出、雙肺散在分布結(jié)節(jié)和間質(zhì)性肺炎。從目前中東呼吸綜合征病例的發(fā)展進(jìn)程來看，可能存在過度炎癥反應(yīng)。其詳細(xì)機(jī)制仍有待于在臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)研究中進(jìn)一步闡明。
五、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查
（一）臨床表現(xiàn)。
1.潛伏期。該病的潛伏期為2-14天。
2.臨床表現(xiàn)。早期主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、乏力、頭痛、肌痛等，隨后出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難，部分病例還可出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。重癥病例多在一周內(nèi)進(jìn)展為重癥肺炎，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、甚至多臟器功能衰竭。
年齡大于65歲，肥胖，患有其它疾�。ㄈ绶尾考膊�、心臟病、腎病、糖尿病、免疫功能缺陷等），為重癥高危因素。
部分病例可無臨床癥狀或僅表現(xiàn)為輕微的呼吸道癥狀，無發(fā)熱、腹瀉和肺炎。
（二）影像學(xué)表現(xiàn)。
發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查根據(jù)病情的不同階段可表現(xiàn)為單側(cè)至雙側(cè)的肺部影像學(xué)改變，主要特點(diǎn)為胸膜下和基底部分布，磨玻璃影為主，可出現(xiàn)實(shí)變影。部分病例可有不同程度胸腔積液。
（三）實(shí)驗(yàn)室檢查。
1.一般實(shí)驗(yàn)室檢查。
（1）血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高，可伴有淋巴細(xì)胞減少。
（2）血生化檢查：部分患者肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。
2.病原學(xué)相關(guān)檢查。
主要包括病毒分離、病毒核酸檢測。病毒分離為實(shí)驗(yàn)室檢測的“金標(biāo)準(zhǔn)”；病毒核酸檢測可以用于早期診斷。及時(shí)留取多種標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織，以及血液和糞便）進(jìn)行檢測，其中以下呼吸道標(biāo)本陽性檢出率更高。
（1）病毒核酸檢測（PCR）。以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法檢測呼吸道標(biāo)本中的MERS-CoV核酸。
（2）病毒分離培養(yǎng)。可從呼吸道標(biāo)本中分離出MERS-CoV,但一般在細(xì)胞中分離培養(yǎng)較為困難。
六、臨床診斷
（一）疑似病例。
患者符合流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，但尚無實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)依據(jù)。
1.流行病學(xué)史。發(fā)病前14天內(nèi)有中東地區(qū)和疫情暴發(fā)的地區(qū)旅游或居住史；或與疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史。
2.臨床表現(xiàn)。難以用其他病原感染解釋的發(fā)熱，伴呼吸道癥狀。
（二）臨床診斷病例。
1.滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，僅有實(shí)驗(yàn)室陽性篩查結(jié)果（如僅呈單靶標(biāo)PCR或單份血清抗體陽性）的患者。
2.滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，因僅有單份采集或處理不當(dāng)?shù)臉?biāo)本而導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果陰性或無法判斷結(jié)果的患者。
（三）確診病例。
具備下述4項(xiàng)之一，可確診為中東呼吸綜合征實(shí)驗(yàn)室確診病例：
1.至少雙靶標(biāo)PCR檢測陽性。
2.單個(gè)靶標(biāo)PCR陽性產(chǎn)物，經(jīng)基因測序確認(rèn)。
3.從呼吸道標(biāo)本中分離出MERS-CoV。
4.恢復(fù)期血清中MERS-CoV抗體較急性期血清抗體水平陽轉(zhuǎn)或呈4倍以上升高。
七、鑒別診斷
主要與流感病毒、SARS冠狀病毒等呼吸道病毒和細(xì)菌等所致的肺炎進(jìn)行鑒別。
八、治療
（一）基本原則。
1.根據(jù)病情嚴(yán)重程度評(píng)估確定治療場所：疑似、臨床診斷和確診病例應(yīng)在具備有效隔離和防護(hù)條件的醫(yī)院隔離治療；危重病例應(yīng)盡早入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中嚴(yán)格采取隔離防護(hù)措施。
2.一般治療與密切監(jiān)測。
（1）臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，密切監(jiān)測病情變化。
（2）定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血?dú)夥治觥⒀靶夭坑跋瘛?br /> （3）根據(jù)氧飽和度的變化，及時(shí)給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施。
3.抗病毒治療。目前尚無明確有效的抗MERS冠狀病毒藥物。體外試驗(yàn)表明，利巴韋林和干擾素-α聯(lián)合治療，具有一定抗病毒作用，但臨床研究結(jié)果尚不確定。可在發(fā)病早期試用抗病毒治療，使用過程中應(yīng)注意藥物的副作用。
4.抗菌藥物治療。避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，加強(qiáng)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，出現(xiàn)繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用抗菌藥物。
5.中醫(yī)中藥治療。依據(jù)文獻(xiàn)資料，結(jié)合中醫(yī)治療“溫病，風(fēng)溫肺熱”等疾病的經(jīng)驗(yàn)，在中醫(yī)醫(yī)師指導(dǎo)下辨證論治：
（1）邪犯肺衛(wèi)。
主癥：發(fā)熱，咽痛，頭身疼痛，咳嗽少痰，乏力倦怠，納食呆滯等。
治法：解毒宣肺，扶正透邪
推薦方劑：銀翹散合參蘇飲。
常用藥物：銀花，連翹，荊芥，薄荷，蘇葉，前胡，牛蒡子，桔梗，西洋參，甘草等。
推薦中成藥：連花清瘟顆粒（膠囊），清肺消炎丸，疏風(fēng)解毒膠囊，雙黃連口服液等。
（2）邪毒壅肺。
主癥：高熱，咽痛，咳嗽痰少，胸悶氣短，神疲乏力，甚者氣喘，腹脹便秘等。
治法：清熱瀉肺，解毒平喘
推薦方劑：麻杏石甘湯、宣白承氣湯合人參白虎湯。
常用藥物：麻黃，杏仁，生石膏，知母，浙貝母，桑白皮，西洋參等。
加減：腑實(shí)便秘者合桃仁承氣湯。
可根據(jù)病情選用中藥注射液：熱毒寧注射液，痰熱清注射液，血必凈注射液，清開靈注射液等。
（3）正虛邪陷。
主癥：高熱喘促，大汗出，四末不溫，或伴見神昏，少尿或尿閉。
治法：回元固脫，解毒開竅
推薦方劑：生脈散合參附湯加服安宮牛黃丸。
常用藥物：紅參，麥冬，五味子，制附片，山萸肉等。
可根據(jù)病情選用中藥注射液：生脈注射液，參附注射液，參麥注射液。
（4）正虛邪戀。
主癥：乏力倦怠，納食不香，午后低熱，口干咽干，或咳嗽。
治法：益氣健脾，養(yǎng)陰透邪
推薦方劑：沙參麥門冬湯合竹葉石膏湯。
常用藥物：沙參，麥冬，白術(shù)，茯苓，淡竹葉，生石膏，山藥，陳皮等。
（二）重癥病例的治療建議。
重癥和危重癥病例的治療原則是在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。實(shí)施有效的呼吸支持（包括氧療、無創(chuàng)／有創(chuàng)機(jī)械通氣）、循環(huán)支持、肝臟和腎臟支持等。有創(chuàng)機(jī)械通氣治療效果差的危重癥病例，有條件的醫(yī)院可實(shí)施體外膜氧合支持技術(shù)。維持重癥和危重癥病例的胃腸道功能，適時(shí)使用微生態(tài)調(diào)節(jié)制劑。詳見國家衛(wèi)生計(jì)生委重癥流感病例治療措施。
九、出院標(biāo)準(zhǔn)
體溫基本正常、臨床癥狀好轉(zhuǎn)，病原學(xué)檢測間隔2-4天，連續(xù)兩次陰性，可出院或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室治療其他疾病。

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