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天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案
時間：2019-12-25 08:48:18　來源：天水四○七醫(yī)院

天水市人民政府辦公室
關(guān)于印發(fā)天水市城鄉(xiāng)居民基本
醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案的通知
天政辦發(fā)〔2019〕62號

 
各縣區(qū)人民政府，開發(fā)區(qū)管委會，市政府有關(guān)部門，市屬及駐市有關(guān)單位：
　　《天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案》已經(jīng)市政府第46次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。
 
天水市人民政府辦公室
2019年8月8日
 

天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案

 
　　為了進(jìn)一步完善全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度，增強(qiáng)基金共濟(jì)支撐能力，建立健全更加公平、更可持續(xù)的醫(yī)療保障體系，更好地保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施意見》（甘醫(yī)保發(fā)〔2019〕46號）精神，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。
　　一、指導(dǎo)思想
　　以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨中央、國務(wù)院統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的重大決策和省委、省政府的安排部署，以建立統(tǒng)一規(guī)范的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌制度為目標(biāo)，著力深化支付方式改革，不斷擴(kuò)大覆蓋范圍，逐步提高待遇水平，全面提升服務(wù)能力，確保城鄉(xiāng)居民人人享有公平普惠的基本醫(yī)療保障服務(wù)。
　　二、基本原則
　�。ㄒ唬﹫猿忠允斩ㄖ�、收支平衡、略有結(jié)余的基本原則；
　�。ǘ﹫猿纸y(tǒng)一政策、規(guī)范管理的基本要求；
　　（三）堅持公平普惠、綜合保障的政策設(shè)計；
　�。ㄋ模﹫猿诸A(yù)算管理、責(zé)任清晰的管理機(jī)制。
　　三、目標(biāo)任務(wù)
　　按照“政策統(tǒng)一、管理規(guī)范、基金共濟(jì)、運(yùn)行穩(wěn)健”的工作思路，建立科學(xué)規(guī)范、運(yùn)轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)、高效便捷、保障有力的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理的“六統(tǒng)一”管理。
　　四、統(tǒng)籌政策
　�。ㄒ唬┙y(tǒng)一覆蓋范圍
　　全市行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的人員。具體包括:
　　1. 農(nóng)村和城鎮(zhèn)非從業(yè)居民（含中小學(xué)生、在園幼兒、學(xué)齡前兒童）;
　　2. 各類全日制普通高等學(xué)校以及職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生（統(tǒng)稱“大中專學(xué)生”）；
　　3. 在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)取得居住證，但未在原籍參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民；
　　4. 農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員應(yīng)依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險；
　　5. 國家和省、市規(guī)定的其他人員。
　　（二）統(tǒng)一籌資政策
　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金籌集實行個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合為主、鼓勵其他資助為輔的多渠道籌資方式，由各級政府組織籌集。
　　1. 城鄉(xiāng)居民個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，按照國家和省級要求，結(jié)合全市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民收入狀況以及醫(yī)療消費(fèi)需求等情況綜合確定，并實行動態(tài)調(diào)整，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時，適當(dāng)提高個人繳費(fèi)比重。
　　2. 城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)按照屬地化管理的原則，實行年繳費(fèi)制。農(nóng)村居民以鄉(xiāng)鎮(zhèn)、行政村為單位組織參保繳費(fèi)，城鎮(zhèn)居民以社區(qū)為單位組織參保繳費(fèi)，大中專院校以學(xué)校為單位組織參保繳費(fèi)。登記繳費(fèi)期為每年8月1日至12月20日。參保人員按年度一次性繳納全年參保費(fèi)，于次年1月1日至12月31日享受規(guī)定的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
　　3. 城鄉(xiāng)低保對象、特困供養(yǎng)人員、優(yōu)撫對象、建檔立卡貧困人口、殘疾人、農(nóng)村計生兩女結(jié)扎戶和獨(dú)生子女領(lǐng)證戶等特殊人群個人繳費(fèi)部分，可由其先行全額繳納，同級醫(yī)保、殘聯(lián)、衛(wèi)健等部門根據(jù)繳費(fèi)憑證及相關(guān)信息資料，按規(guī)定予以資助。
　　4. 財政部門要將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政府補(bǔ)助納入同級財政年度預(yù)算安排，并確保及時、足額撥付到位。市、縣（區(qū)）財政補(bǔ)助資金應(yīng)當(dāng)在每年6月底前足額到位。中央和省級財政補(bǔ)助資金實行當(dāng)年預(yù)撥，次年按照實際參保人數(shù)清算。
　�。ㄈ┙y(tǒng)一保障待遇
　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定給予支付，參保人員享受同等基本醫(yī)療保險待遇。
　　參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下和最高支付限額以上部分由個人承擔(dān)；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險基金和參保人員按比例共同承擔(dān)。國家和省、市規(guī)定的專項補(bǔ)助項目先執(zhí)行補(bǔ)助政策，剩余部分納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。對納入免費(fèi)治療的項目，不再納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍。
　　1. 住院報銷。住院報銷分為普通疾病、重大疾病、單病種、中醫(yī)中藥服務(wù)、意外傷害、住院分娩等報銷政策。
　　（1）普通疾病。統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)一級、二級、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為150元、500元、1000元，報銷比例分別為85%、75%、70%；跨市、跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為2000元、3000元，報銷比例分別為65%、60%。
　　參保人員在一個參保年度內(nèi)多次在同一級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，從第二次住院起，起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%。
　　一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員符合支付范圍的普通疾病住院費(fèi)用，基本醫(yī)療保險基金累計最高支付限額為8萬元。
　�。�2）重大疾病。重大疾病報銷不設(shè)起付線，相應(yīng)病種最高限額內(nèi)的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；饒箐N比例為75%。一個結(jié)算年度內(nèi)累計不超過該病種最高支付限額。超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，按照普通疾病住院待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
　�。�3）單病種。統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)一級、二級、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照確定的診療病種，實行單病種結(jié)算政策，醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險基金和參保人員共同承擔(dān)。醫(yī)保部門按照確定的單病種支付標(biāo)準(zhǔn)，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行按病種定額結(jié)算；參保人員按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)政策承擔(dān)個人自負(fù)部分。
　�。�4）中醫(yī)中藥。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用《國家基本藥物目錄》中的中成藥、中藥飲片，針灸、刮痧、推拿、拔火罐等中醫(yī)藥適宜技術(shù)，符合條件的院內(nèi)中藥制劑為參保人員診治疾病所發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，報銷比例在統(tǒng)一規(guī)定基礎(chǔ)上提高5%。
　�。�5）意外傷害。城鄉(xiāng)居民參保人員在生產(chǎn)生活中發(fā)生的意外傷害且無第三方責(zé)任和他方賠償?shù)模渥≡嘿M(fèi)用執(zhí)行住院報銷政策，年度統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為1.5萬元。
　　（6）住院分娩。城鄉(xiāng)居民參保人員符合生育政策的住院分娩費(fèi)用執(zhí)行住院報銷政策。
　　2．門診報銷。門診報銷分為普通門診和慢性特殊疾病門診兩種報銷政策。
　�。�1）普通門診。參保人員在定點(diǎn)的縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診費(fèi)用，每人每年最高支付限額100元，年度不結(jié)轉(zhuǎn)。普通門診報銷不設(shè)起付線，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例為70%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）報銷比例為80%。
　　2019年12月停止執(zhí)行原門診個人賬戶管理模式，向門診統(tǒng)籌平穩(wěn)過渡。
　�。�2）門診慢性特殊疾病。參保人員需長期或終生在門診治療，經(jīng)認(rèn)定后享受門診慢性特殊疾病待遇。門診慢性特殊疾病報銷不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)費(fèi)用報銷比例為70%，一個結(jié)算年度內(nèi)累計不超過該病種最高支付限額。
　�。ㄋ模┙y(tǒng)一醫(yī)保目錄
　　1. 全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)一執(zhí)行《甘肅省基本醫(yī)療保險藥品目錄》《甘肅省基本醫(yī)療保險診療項目》和《甘肅省醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》。
　　2. “甲類目錄”所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，全額納入報銷范圍；“乙類目錄”所發(fā)生的費(fèi)用，先由個人自付10%后再納入報銷范圍。超出規(guī)定范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，均由個人承擔(dān)。
　　3. 可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍，按照乙類項目予以結(jié)算。使用進(jìn)口材料的，按同類普及型國產(chǎn)材料的支付標(biāo)準(zhǔn)納入乙類項目結(jié)算，超出部分由個人承擔(dān)；若無同類國產(chǎn)材料，首先由個人自付可報銷費(fèi)用的20%后再納入乙類項目予以結(jié)算。
　　4. 住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通床位費(fèi)按物價部門批準(zhǔn)的該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三人間標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，參照就醫(yī)地相應(yīng)級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。實際床位費(fèi)低于三人間標(biāo)準(zhǔn)的，按實際發(fā)生額支付；高于三人間標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由個人承擔(dān)。重癥監(jiān)護(hù)室等特殊病房按不超過物價部門核定價格的實際發(fā)生數(shù)納入報銷范圍。
　　5. 參保人員有下列情形之一的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鸩挥柚Ц叮�
　�。�1）非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)以及非定點(diǎn)零售藥店購藥的（急救、危重疾病除外）；
　　（2）超過物價部門規(guī)定醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的；
　　（3）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的；
　�。�4）因工傷、交通事故、醫(yī)療事故、意外事故或者其他原因造成傷害，明確由他方負(fù)責(zé)的；
　�。�5）因本人吸毒、打架斗毆、酗酒、自傷、自殘（精神病除外）、戒毒等治療的；
　�。�6）各種預(yù)防、保健、美容、健美、醫(yī)療鑒定、不育（孕）癥、性功能障礙、非功能性矯形等按規(guī)定不予支付項目發(fā)生的費(fèi)用；
　�。�7）傳染病暴發(fā)流行和自然災(zāi)害等不可抗因素所造成的大范圍急、危、重病人搶救的（上級部門有規(guī)定的按規(guī)定執(zhí)行）；
　　（8）虛掛床位或冒名頂替住院產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi);
　�。�9）國家和省、市醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不予支付費(fèi)用的情形。
　�。ㄎ澹┙y(tǒng)一定點(diǎn)管理
　　1. 全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行協(xié)議管理，由市級醫(yī)保部門統(tǒng)一組織與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議�？h（區(qū)）醫(yī)保部門按服務(wù)協(xié)議內(nèi)容負(fù)責(zé)本縣（區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常管理服務(wù)工作。建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療為核心的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管體系和醫(yī)師醫(yī)保管理制度，切實加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督考核，年度考核結(jié)算工作由市醫(yī)保部門組織縣（區(qū)）醫(yī)保部門統(tǒng)一進(jìn)行；完善醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判協(xié)商機(jī)制與風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，形成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應(yīng)、激勵與約束并重的醫(yī)療保險支付制度。
　　2. 全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店面向本市全體參保人員服務(wù)。參保人員看病就醫(yī)實行首診、轉(zhuǎn)診制度，參保人員因病就醫(yī)應(yīng)首先到所在地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，因病情需要，可按規(guī)定轉(zhuǎn)診就醫(yī)。
　　3. 參保人員在全市范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，出院時實行基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算。按規(guī)定應(yīng)由個人承擔(dān)的費(fèi)用，由本人和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助基金支付的費(fèi)用，由醫(yī)保部門、商業(yè)保險公司按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。
　　4. 全面實行基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)保基金按單病種、按人頭、按病種組（DRGs）等多種付費(fèi)方式改革，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。
　　5. 建立周轉(zhuǎn)金制度。市、縣（區(qū)）醫(yī)保部門依據(jù)服務(wù)協(xié)議，以上年度月平均發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)中統(tǒng)籌基金支付額為標(biāo)準(zhǔn)，年初給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)借支2個月的周轉(zhuǎn)金，并簽訂借款協(xié)議，年底統(tǒng)一清算。
　�。┙y(tǒng)一基金管理
　　1. 全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，全部納入市級財政醫(yī)�；饘�，實行統(tǒng)收統(tǒng)支�？h（區(qū)）不再保留本級醫(yī)療保險基金財政專戶，市醫(yī)保部門設(shè)立基金支出戶。市醫(yī)保部門根據(jù)縣（區(qū)）醫(yī)保部門申請書，編制基金支出計劃，市級財政按季度根據(jù)市醫(yī)保部門支出計劃將所需的基金撥入市醫(yī)保部門基金支出戶。
　　2. 完善基金預(yù)決算管理，強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行。由市醫(yī)保部門會同市財政部門負(fù)責(zé)編制年度基金收支預(yù)決算。要強(qiáng)化預(yù)算基礎(chǔ)管理，進(jìn)一步提升基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量，提高預(yù)算編報水平和時效性，增強(qiáng)預(yù)算的嚴(yán)肅性和剛性約束力。財政部門、醫(yī)保部門要嚴(yán)格按批準(zhǔn)的基金預(yù)算和規(guī)定程序執(zhí)行，建立績效考評機(jī)制，加強(qiáng)對預(yù)算執(zhí)行情況的跟蹤和分析，不斷提高基金管理水平和基金支撐能力，使基金累計結(jié)余達(dá)到可支付4-6個月的合理水平。
　　3. 明確基金收支缺口責(zé)任，建立分擔(dān)機(jī)制。市級統(tǒng)籌前，各縣（區(qū)）應(yīng)對醫(yī)療保障基金收、支、結(jié)余及債權(quán)、債務(wù)等情況進(jìn)行審計確認(rèn)，對形成的債務(wù)和基金缺口，由各縣（區(qū)）財政承擔(dān)，結(jié)余在各縣（區(qū)）財政專戶的基金，統(tǒng)一歸集市級財政醫(yī)�；饘簟；鸾y(tǒng)收統(tǒng)支后，按照事權(quán)財權(quán)和激勵約束原則，制定出臺城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金管理辦法，建立新的基金缺口分擔(dān)機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行基金支付總額控制，按照基金收支預(yù)算管控當(dāng)年基金支出總量，對當(dāng)年基金超出預(yù)算支出的，依據(jù)基金預(yù)算分析基金缺口成因，由市、縣（區(qū)）兩級按比例共同承擔(dān)。
　　4. 建立工作目標(biāo)考核機(jī)制，強(qiáng)化縣（區(qū)）政府責(zé)任。實行統(tǒng)收統(tǒng)支后，縣（區(qū)）政府繼續(xù)承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)參保擴(kuò)面、基金征繳、政策執(zhí)行、費(fèi)用控制、基金安全等責(zé)任，并將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險各項任務(wù)納入年度目標(biāo)責(zé)任制，嚴(yán)格實行考核獎懲。
　　五、部門職責(zé)
　�。ㄒ唬┽t(yī)保部門職責(zé)
　　1. 市醫(yī)保部門職責(zé)。主管全市基本醫(yī)�；鹗屑壗y(tǒng)籌工作。負(fù)責(zé)建立和完善全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險政策、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平和統(tǒng)籌基金支付范圍；統(tǒng)一確定全市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，簽訂服務(wù)協(xié)議，進(jìn)行考核管理；對全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金進(jìn)行統(tǒng)一管理，會同市財政局編制年度基金收支預(yù)決算及基金支出計劃，對基本醫(yī)療保險基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
　　2. 縣（區(qū)）醫(yī)保部門職責(zé)。負(fù)責(zé)本縣（區(qū)）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險擴(kuò)面、參保登記、待遇支付工作；負(fù)責(zé)本縣（區(qū)）區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店醫(yī)藥費(fèi)用審核結(jié)算的日常管理服務(wù)工作；受理審核本縣（區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用；負(fù)責(zé)編制本縣（區(qū)）統(tǒng)計報表、會計報表和年度決算報表；負(fù)責(zé)本縣（區(qū)）醫(yī)療保障平臺維護(hù)工作。
　　（二）市財政部門職責(zé)
　　管理納入財政專戶的基本醫(yī)療保險基金；會同市醫(yī)保部門審核全市基本醫(yī)療保險年度預(yù)算；復(fù)核市級醫(yī)保部門使用基本醫(yī)療保險基金申請并及時撥付；對醫(yī)療保險基金收支管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
　�。ㄈ┦小⒖h（區(qū)）稅務(wù)部門職責(zé)
　　負(fù)責(zé)征繳轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)；按規(guī)定及時將征繳的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)納入市級財政專戶。
　�。ㄋ模┦�、縣（區(qū)）審計部門職責(zé)
　　負(fù)責(zé)對醫(yī)�；鹗罩Ш凸芾砬闆r進(jìn)行審計，加強(qiáng)對基金使用和運(yùn)行的監(jiān)督，依法依規(guī)及時糾正基金管理中的違法違規(guī)行為。
　�。ㄎ澹┦小⒖h（區(qū)）衛(wèi)健部門職責(zé)
　　健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)制度，提高醫(yī)療服務(wù)水平，加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，提升醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。
　　六、保障措施
　　（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌是一項重大民生工程，事關(guān)人民群眾切身利益。各縣（區(qū)）政府要切實強(qiáng)化工作措施，精心組織實施，確保市級統(tǒng)籌工作穩(wěn)妥有序開展。醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、稅務(wù)、審計等部門要按照職責(zé)分工，加強(qiáng)溝通協(xié)作，形成工作合力。
　　（二）提升經(jīng)辦能力。市、縣（區(qū)）要加強(qiáng)經(jīng)辦隊伍建設(shè)，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）按照參保人數(shù)的比例，配備專職工作人員，成立鄉(xiāng)鎮(zhèn)相應(yīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提升服務(wù)效能�？h（區(qū)）財政要將縣（區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理經(jīng)辦的工作經(jīng)費(fèi)按參保人數(shù)每人不少于1元的標(biāo)準(zhǔn)納入財政預(yù)算，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日常監(jiān)管、指導(dǎo)、培訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行等各項工作的順利開展。
　　（三）強(qiáng)化監(jiān)督管理。建立健全各項規(guī)章制度，完善和細(xì)化業(yè)務(wù)辦理流程，明確崗位職責(zé)、權(quán)限和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，確保經(jīng)辦規(guī)范、管理科學(xué)、服務(wù)到位。堅持醫(yī)療保險運(yùn)行定期分析和監(jiān)測預(yù)警制度，充分利用醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，及時防范和化解基金運(yùn)行風(fēng)險。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險基金定期審計制度，切實加強(qiáng)基金監(jiān)管，提高基金的安全性和使用效益。強(qiáng)化和完善行政監(jiān)督、專門監(jiān)督、社會監(jiān)督、內(nèi)部控制相結(jié)合的監(jiān)督體系，對基金征繳、支付管理、醫(yī)療服務(wù)等各環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督，確�；鸢踩\(yùn)行。完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入退出機(jī)制，對存在欺詐騙保的堅決取締定點(diǎn)資格，情節(jié)嚴(yán)重的移送司法機(jī)關(guān)處理。
　�。ㄋ模┩七M(jìn)支付方式改革。全面推進(jìn)以總額預(yù)付為基礎(chǔ)的復(fù)合型付費(fèi)方式改革，提高基本醫(yī)療保險基金使用和保障效率，逐步形成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應(yīng)、激勵與約束并重的醫(yī)療保險支付制度，積極引導(dǎo)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理和自我約束，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，減輕醫(yī)�；鹬С鰤毫�，維護(hù)參保人員醫(yī)保權(quán)益，推動醫(yī)保制度持續(xù)健康發(fā)展。
　　七、其他事項
　�。ㄒ唬┡c本方案相配套的經(jīng)辦規(guī)程、門診慢特病管理辦法、基金管理辦法、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理辦法等由市醫(yī)保部門會同相關(guān)部門另行制定。
　　（二）本方案涉及的統(tǒng)籌政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家、省上政策規(guī)定和城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；疬\(yùn)行情況適時調(diào)整，調(diào)整方案由市醫(yī)保局會同相關(guān)部門制定。
　�。ㄈ┰青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策與本方案不符的，按照本方案規(guī)定執(zhí)行。
　�。ㄋ模┍痉桨缸�2019年7月1日起啟動實施。門診統(tǒng)籌政策自2020年1月1日起執(zhí)行。
 
 
 

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