天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案
時間:2019-12-25 08:48:18 來源:天水四○七醫(yī)院

天水市人民政府辦公室
關(guān)于印發(fā)天水市城鄉(xiāng)居民基本
醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案的通知
天政辦發(fā)〔2019〕62號

 
各縣區(qū)人民政府,開發(fā)區(qū)管委會,市政府有關(guān)部門,市屬及駐市有關(guān)單位:
  《天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案》已經(jīng)市政府第46次常務(wù)會議審議通過,現(xiàn)印發(fā)你們,請認(rèn)真遵照執(zhí)行。
 
天水市人民政府辦公室
2019年8月8日
 

天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案

 
  為了進(jìn)一步完善全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度,增強(qiáng)基金共濟(jì)支撐能力,建立健全更加公平、更可持續(xù)的醫(yī)療保障體系,更好地保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求,根據(jù)《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施意見》(甘醫(yī)保發(fā)〔2019〕46號)精神,結(jié)合我市實際,制定本實施方案。
  一、指導(dǎo)思想
  以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),全面貫徹落實黨中央、國務(wù)院統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的重大決策和省委、省政府的安排部署,以建立統(tǒng)一規(guī)范的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌制度為目標(biāo),著力深化支付方式改革,不斷擴(kuò)大覆蓋范圍,逐步提高待遇水平,全面提升服務(wù)能力,確保城鄉(xiāng)居民人人享有公平普惠的基本醫(yī)療保障服務(wù)。
  二、基本原則
 。ㄒ唬﹫猿忠允斩ㄖ、收支平衡、略有結(jié)余的基本原則;
 。ǘ﹫猿纸y(tǒng)一政策、規(guī)范管理的基本要求;
  (三)堅持公平普惠、綜合保障的政策設(shè)計;
 。ㄋ模﹫猿诸A(yù)算管理、責(zé)任清晰的管理機(jī)制。
  三、目標(biāo)任務(wù)
  按照“政策統(tǒng)一、管理規(guī)范、基金共濟(jì)、運(yùn)行穩(wěn)健”的工作思路,建立科學(xué)規(guī)范、運(yùn)轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)、高效便捷、保障有力的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度,實現(xiàn)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理的“六統(tǒng)一”管理。
  四、統(tǒng)籌政策
 。ㄒ唬┙y(tǒng)一覆蓋范圍
  全市行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的人員。具體包括:
  1. 農(nóng)村和城鎮(zhèn)非從業(yè)居民(含中小學(xué)生、在園幼兒、學(xué)齡前兒童);
  2. 各類全日制普通高等學(xué)校以及職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生(統(tǒng)稱“大中專學(xué)生”);
  3. 在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)取得居住證,但未在原籍參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民;
  4. 農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員應(yīng)依法參加職工基本醫(yī)療保險,有困難的可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險;
  5. 國家和省、市規(guī)定的其他人員。
  (二)統(tǒng)一籌資政策
  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金籌集實行個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合為主、鼓勵其他資助為輔的多渠道籌資方式,由各級政府組織籌集。
  1. 城鄉(xiāng)居民個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),按照國家和省級要求,結(jié)合全市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民收入狀況以及醫(yī)療消費(fèi)需求等情況綜合確定,并實行動態(tài)調(diào)整,在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時,適當(dāng)提高個人繳費(fèi)比重。
  2. 城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)按照屬地化管理的原則,實行年繳費(fèi)制。農(nóng)村居民以鄉(xiāng)鎮(zhèn)、行政村為單位組織參保繳費(fèi),城鎮(zhèn)居民以社區(qū)為單位組織參保繳費(fèi),大中專院校以學(xué)校為單位組織參保繳費(fèi)。登記繳費(fèi)期為每年8月1日至12月20日。參保人員按年度一次性繳納全年參保費(fèi),于次年1月1日至12月31日享受規(guī)定的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
  3. 城鄉(xiāng)低保對象、特困供養(yǎng)人員、優(yōu)撫對象、建檔立卡貧困人口、殘疾人、農(nóng)村計生兩女結(jié)扎戶和獨(dú)生子女領(lǐng)證戶等特殊人群個人繳費(fèi)部分,可由其先行全額繳納,同級醫(yī)保、殘聯(lián)、衛(wèi)健等部門根據(jù)繳費(fèi)憑證及相關(guān)信息資料,按規(guī)定予以資助。
  4. 財政部門要將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政府補(bǔ)助納入同級財政年度預(yù)算安排,并確保及時、足額撥付到位。市、縣(區(qū))財政補(bǔ)助資金應(yīng)當(dāng)在每年6月底前足額到位。中央和省級財政補(bǔ)助資金實行當(dāng)年預(yù)撥,次年按照實際參保人數(shù)清算。
 。ㄈ┙y(tǒng)一保障待遇
  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用,基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定給予支付,參保人員享受同等基本醫(yī)療保險待遇。
  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用,起付標(biāo)準(zhǔn)以下和最高支付限額以上部分由個人承擔(dān);起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的費(fèi)用,由基本醫(yī)療保險基金和參保人員按比例共同承擔(dān)。國家和省、市規(guī)定的專項補(bǔ)助項目先執(zhí)行補(bǔ)助政策,剩余部分納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。對納入免費(fèi)治療的項目,不再納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍。
  1. 住院報銷。住院報銷分為普通疾病、重大疾病、單病種、中醫(yī)中藥服務(wù)、意外傷害、住院分娩等報銷政策。
  (1)普通疾病。統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)一級、二級、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為150元、500元、1000元,報銷比例分別為85%、75%、70%;跨市、跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為2000元、3000元,報銷比例分別為65%、60%。
  參保人員在一個參保年度內(nèi)多次在同一級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,從第二次住院起,起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%。
  一個結(jié)算年度內(nèi),參保人員符合支付范圍的普通疾病住院費(fèi)用,基本醫(yī)療保險基金累計最高支付限額為8萬元。
 。2)重大疾病。重大疾病報銷不設(shè)起付線,相應(yīng)病種最高限額內(nèi)的政策范圍內(nèi)費(fèi)用,城鄉(xiāng)居民醫(yī);饒箐N比例為75%。一個結(jié)算年度內(nèi)累計不超過該病種最高支付限額。超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用,按照普通疾病住院待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
 。3)單病種。統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)一級、二級、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照確定的診療病種,實行單病種結(jié)算政策,醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險基金和參保人員共同承擔(dān)。醫(yī)保部門按照確定的單病種支付標(biāo)準(zhǔn),與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行按病種定額結(jié)算;參保人員按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)政策承擔(dān)個人自負(fù)部分。
 。4)中醫(yī)中藥。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用《國家基本藥物目錄》中的中成藥、中藥飲片,針灸、刮痧、推拿、拔火罐等中醫(yī)藥適宜技術(shù),符合條件的院內(nèi)中藥制劑為參保人員診治疾病所發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用,報銷比例在統(tǒng)一規(guī)定基礎(chǔ)上提高5%。
 。5)意外傷害。城鄉(xiāng)居民參保人員在生產(chǎn)生活中發(fā)生的意外傷害且無第三方責(zé)任和他方賠償?shù)模渥≡嘿M(fèi)用執(zhí)行住院報銷政策,年度統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為1.5萬元。
  (6)住院分娩。城鄉(xiāng)居民參保人員符合生育政策的住院分娩費(fèi)用執(zhí)行住院報銷政策。
  2.門診報銷。門診報銷分為普通門診和慢性特殊疾病門診兩種報銷政策。
 。1)普通門診。參保人員在定點(diǎn)的縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診費(fèi)用,每人每年最高支付限額100元,年度不結(jié)轉(zhuǎn)。普通門診報銷不設(shè)起付線,縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例為70%,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)報銷比例為80%。
  2019年12月停止執(zhí)行原門診個人賬戶管理模式,向門診統(tǒng)籌平穩(wěn)過渡。
 。2)門診慢性特殊疾病。參保人員需長期或終生在門診治療,經(jīng)認(rèn)定后享受門診慢性特殊疾病待遇。門診慢性特殊疾病報銷不設(shè)起付線,政策范圍內(nèi)費(fèi)用報銷比例為70%,一個結(jié)算年度內(nèi)累計不超過該病種最高支付限額。
 。ㄋ模┙y(tǒng)一醫(yī)保目錄
  1. 全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)一執(zhí)行《甘肅省基本醫(yī)療保險藥品目錄》《甘肅省基本醫(yī)療保險診療項目》和《甘肅省醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》。
  2. “甲類目錄”所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,全額納入報銷范圍;“乙類目錄”所發(fā)生的費(fèi)用,先由個人自付10%后再納入報銷范圍。超出規(guī)定范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用,均由個人承擔(dān)。
  3. 可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍,按照乙類項目予以結(jié)算。使用進(jìn)口材料的,按同類普及型國產(chǎn)材料的支付標(biāo)準(zhǔn)納入乙類項目結(jié)算,超出部分由個人承擔(dān);若無同類國產(chǎn)材料,首先由個人自付可報銷費(fèi)用的20%后再納入乙類項目予以結(jié)算。
  4. 住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通床位費(fèi)按物價部門批準(zhǔn)的該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三人間標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,轉(zhuǎn)外就醫(yī)的,參照就醫(yī)地相應(yīng)級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。實際床位費(fèi)低于三人間標(biāo)準(zhǔn)的,按實際發(fā)生額支付;高于三人間標(biāo)準(zhǔn)的,超出部分由個人承擔(dān)。重癥監(jiān)護(hù)室等特殊病房按不超過物價部門核定價格的實際發(fā)生數(shù)納入報銷范圍。
  5. 參保人員有下列情形之一的,發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī);鸩挥柚Ц叮
 。1)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)以及非定點(diǎn)零售藥店購藥的(急救、危重疾病除外);
  (2)超過物價部門規(guī)定醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的;
  (3)在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的;
 。4)因工傷、交通事故、醫(yī)療事故、意外事故或者其他原因造成傷害,明確由他方負(fù)責(zé)的;
 。5)因本人吸毒、打架斗毆、酗酒、自傷、自殘(精神病除外)、戒毒等治療的;
 。6)各種預(yù)防、保健、美容、健美、醫(yī)療鑒定、不育(孕)癥、性功能障礙、非功能性矯形等按規(guī)定不予支付項目發(fā)生的費(fèi)用;
 。7)傳染病暴發(fā)流行和自然災(zāi)害等不可抗因素所造成的大范圍急、危、重病人搶救的(上級部門有規(guī)定的按規(guī)定執(zhí)行);
  (8)虛掛床位或冒名頂替住院產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi);
 。9)國家和省、市醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不予支付費(fèi)用的情形。
 。ㄎ澹┙y(tǒng)一定點(diǎn)管理
  1. 全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行協(xié)議管理,由市級醫(yī)保部門統(tǒng)一組織與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議?h(區(qū))醫(yī)保部門按服務(wù)協(xié)議內(nèi)容負(fù)責(zé)本縣(區(qū))定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常管理服務(wù)工作。建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療為核心的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管體系和醫(yī)師醫(yī)保管理制度,切實加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督考核,年度考核結(jié)算工作由市醫(yī)保部門組織縣(區(qū))醫(yī)保部門統(tǒng)一進(jìn)行;完善醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判協(xié)商機(jī)制與風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制,形成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應(yīng)、激勵與約束并重的醫(yī)療保險支付制度。
  2. 全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店面向本市全體參保人員服務(wù)。參保人員看病就醫(yī)實行首診、轉(zhuǎn)診制度,參保人員因病就醫(yī)應(yīng)首先到所在地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,因病情需要,可按規(guī)定轉(zhuǎn)診就醫(yī)。
  3. 參保人員在全市范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),出院時實行基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算。按規(guī)定應(yīng)由個人承擔(dān)的費(fèi)用,由本人和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;應(yīng)由基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助基金支付的費(fèi)用,由醫(yī)保部門、商業(yè)保險公司按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。
  4. 全面實行基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制,穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)保基金按單病種、按人頭、按病種組(DRGs)等多種付費(fèi)方式改革,引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。
  5. 建立周轉(zhuǎn)金制度。市、縣(區(qū))醫(yī)保部門依據(jù)服務(wù)協(xié)議,以上年度月平均發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)中統(tǒng)籌基金支付額為標(biāo)準(zhǔn),年初給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)借支2個月的周轉(zhuǎn)金,并簽訂借款協(xié)議,年底統(tǒng)一清算。
 。┙y(tǒng)一基金管理
  1. 全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則,全部納入市級財政醫(yī);饘,實行統(tǒng)收統(tǒng)支?h(區(qū))不再保留本級醫(yī)療保險基金財政專戶,市醫(yī)保部門設(shè)立基金支出戶。市醫(yī)保部門根據(jù)縣(區(qū))醫(yī)保部門申請書,編制基金支出計劃,市級財政按季度根據(jù)市醫(yī)保部門支出計劃將所需的基金撥入市醫(yī)保部門基金支出戶。
  2. 完善基金預(yù)決算管理,強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行。由市醫(yī)保部門會同市財政部門負(fù)責(zé)編制年度基金收支預(yù)決算。要強(qiáng)化預(yù)算基礎(chǔ)管理,進(jìn)一步提升基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量,提高預(yù)算編報水平和時效性,增強(qiáng)預(yù)算的嚴(yán)肅性和剛性約束力。財政部門、醫(yī)保部門要嚴(yán)格按批準(zhǔn)的基金預(yù)算和規(guī)定程序執(zhí)行,建立績效考評機(jī)制,加強(qiáng)對預(yù)算執(zhí)行情況的跟蹤和分析,不斷提高基金管理水平和基金支撐能力,使基金累計結(jié)余達(dá)到可支付4-6個月的合理水平。
  3. 明確基金收支缺口責(zé)任,建立分擔(dān)機(jī)制。市級統(tǒng)籌前,各縣(區(qū))應(yīng)對醫(yī)療保障基金收、支、結(jié)余及債權(quán)、債務(wù)等情況進(jìn)行審計確認(rèn),對形成的債務(wù)和基金缺口,由各縣(區(qū))財政承擔(dān),結(jié)余在各縣(區(qū))財政專戶的基金,統(tǒng)一歸集市級財政醫(yī);饘簟;鸾y(tǒng)收統(tǒng)支后,按照事權(quán)財權(quán)和激勵約束原則,制定出臺城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金管理辦法,建立新的基金缺口分擔(dān)機(jī)制,嚴(yán)格執(zhí)行基金支付總額控制,按照基金收支預(yù)算管控當(dāng)年基金支出總量,對當(dāng)年基金超出預(yù)算支出的,依據(jù)基金預(yù)算分析基金缺口成因,由市、縣(區(qū))兩級按比例共同承擔(dān)。
  4. 建立工作目標(biāo)考核機(jī)制,強(qiáng)化縣(區(qū))政府責(zé)任。實行統(tǒng)收統(tǒng)支后,縣(區(qū))政府繼續(xù)承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)參保擴(kuò)面、基金征繳、政策執(zhí)行、費(fèi)用控制、基金安全等責(zé)任,并將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險各項任務(wù)納入年度目標(biāo)責(zé)任制,嚴(yán)格實行考核獎懲。
  五、部門職責(zé)
 。ㄒ唬┽t(yī)保部門職責(zé)
  1. 市醫(yī)保部門職責(zé)。主管全市基本醫(yī);鹗屑壗y(tǒng)籌工作。負(fù)責(zé)建立和完善全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險政策、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平和統(tǒng)籌基金支付范圍;統(tǒng)一確定全市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),簽訂服務(wù)協(xié)議,進(jìn)行考核管理;對全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金進(jìn)行統(tǒng)一管理,會同市財政局編制年度基金收支預(yù)決算及基金支出計劃,對基本醫(yī)療保險基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
  2. 縣(區(qū))醫(yī)保部門職責(zé)。負(fù)責(zé)本縣(區(qū))城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險擴(kuò)面、參保登記、待遇支付工作;負(fù)責(zé)本縣(區(qū))區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店醫(yī)藥費(fèi)用審核結(jié)算的日常管理服務(wù)工作;受理審核本縣(區(qū))城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用;負(fù)責(zé)編制本縣(區(qū))統(tǒng)計報表、會計報表和年度決算報表;負(fù)責(zé)本縣(區(qū))醫(yī)療保障平臺維護(hù)工作。
  (二)市財政部門職責(zé)
  管理納入財政專戶的基本醫(yī)療保險基金;會同市醫(yī)保部門審核全市基本醫(yī)療保險年度預(yù)算;復(fù)核市級醫(yī)保部門使用基本醫(yī)療保險基金申請并及時撥付;對醫(yī)療保險基金收支管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
 。ㄈ┦小⒖h(區(qū))稅務(wù)部門職責(zé)
  負(fù)責(zé)征繳轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi);按規(guī)定及時將征繳的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)納入市級財政專戶。
 。ㄋ模┦、縣(區(qū))審計部門職責(zé)
  負(fù)責(zé)對醫(yī);鹗罩Ш凸芾砬闆r進(jìn)行審計,加強(qiáng)對基金使用和運(yùn)行的監(jiān)督,依法依規(guī)及時糾正基金管理中的違法違規(guī)行為。
 。ㄎ澹┦小⒖h(區(qū))衛(wèi)健部門職責(zé)
  健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)制度,提高醫(yī)療服務(wù)水平,加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),提升醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。
  六、保障措施
  (一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌是一項重大民生工程,事關(guān)人民群眾切身利益。各縣(區(qū))政府要切實強(qiáng)化工作措施,精心組織實施,確保市級統(tǒng)籌工作穩(wěn)妥有序開展。醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、稅務(wù)、審計等部門要按照職責(zé)分工,加強(qiáng)溝通協(xié)作,形成工作合力。
  (二)提升經(jīng)辦能力。市、縣(區(qū))要加強(qiáng)經(jīng)辦隊伍建設(shè),每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)按照參保人數(shù)的比例,配備專職工作人員,成立鄉(xiāng)鎮(zhèn)相應(yīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn),不斷提升服務(wù)效能?h(區(qū))財政要將縣(區(qū))城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理經(jīng)辦的工作經(jīng)費(fèi)按參保人數(shù)每人不少于1元的標(biāo)準(zhǔn)納入財政預(yù)算,確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日常監(jiān)管、指導(dǎo)、培訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行等各項工作的順利開展。
  (三)強(qiáng)化監(jiān)督管理。建立健全各項規(guī)章制度,完善和細(xì)化業(yè)務(wù)辦理流程,明確崗位職責(zé)、權(quán)限和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),確保經(jīng)辦規(guī)范、管理科學(xué)、服務(wù)到位。堅持醫(yī)療保險運(yùn)行定期分析和監(jiān)測預(yù)警制度,充分利用醫(yī)保信息管理系統(tǒng),及時防范和化解基金運(yùn)行風(fēng)險。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險基金定期審計制度,切實加強(qiáng)基金監(jiān)管,提高基金的安全性和使用效益。強(qiáng)化和完善行政監(jiān)督、專門監(jiān)督、社會監(jiān)督、內(nèi)部控制相結(jié)合的監(jiān)督體系,對基金征繳、支付管理、醫(yī)療服務(wù)等各環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督,確;鸢踩\(yùn)行。完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入退出機(jī)制,對存在欺詐騙保的堅決取締定點(diǎn)資格,情節(jié)嚴(yán)重的移送司法機(jī)關(guān)處理。
 。ㄋ模┩七M(jìn)支付方式改革。全面推進(jìn)以總額預(yù)付為基礎(chǔ)的復(fù)合型付費(fèi)方式改革,提高基本醫(yī)療保險基金使用和保障效率,逐步形成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應(yīng)、激勵與約束并重的醫(yī)療保險支付制度,積極引導(dǎo)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理和自我約束,控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長,減輕醫(yī);鹬С鰤毫,維護(hù)參保人員醫(yī)保權(quán)益,推動醫(yī)保制度持續(xù)健康發(fā)展。
  七、其他事項
 。ㄒ唬┡c本方案相配套的經(jīng)辦規(guī)程、門診慢特病管理辦法、基金管理辦法、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理辦法等由市醫(yī)保部門會同相關(guān)部門另行制定。
  (二)本方案涉及的統(tǒng)籌政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家、省上政策規(guī)定和城鄉(xiāng)居民醫(yī);疬\(yùn)行情況適時調(diào)整,調(diào)整方案由市醫(yī)保局會同相關(guān)部門制定。
 。ㄈ┰青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策與本方案不符的,按照本方案規(guī)定執(zhí)行。
 。ㄋ模┍痉桨缸2019年7月1日起啟動實施。門診統(tǒng)籌政策自2020年1月1日起執(zhí)行。
 
 
 

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